• лечение в Израиле
Эко в Хадасе

Лечение бесплодия

Диагностика бесплодия

Причины бесплодия

Заявка на лечение

Паспортная часть

Фамилия:
Имя:
Возраст:
Профессия:
Город / Регион:
Телефон:
E-mail:
Семейное положение:
Замужем
Не замужем
Другое
Повторный брак:
Да
Нет
Возраст супруга:
Наличие детей у супруга в первом браке (если таковой был):
Да
Нет
Дата последней менструации:


Анамнез

Аллергологический анамнез:
Да
Нет
Гемотрансфузии (переливания крови):
Да
Нет
Наркоанамнез (вредные привички):
Курение
Употребление алкоголя
Употребление наркотиков
Наследственность (наследственные заболевания):


Гинекологический анамнез

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Возраст начала первых менструаций:
Установились:
Сразу
Не сразу
Не регулярные до настоящего времени
Характер менструального цикла:
Длительность менструаций в днях:
Количество выделений:
Скудные
Средние
Обильные
Другое
Боли во время менструации:
Слабые
Отсутствуют
Сильные
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Возраст начала половой жизни:
Начала половую жизнь:
В браке
Вне брака
Количество половых партнеров:
Наличие болей во время полового акта:
Нет
Есть
Другое
Предохранение от беременности в прошлом:
естественный (календарный) метод
прерванный половой акт
презерватив, диафрагма и колпачки
контрацептивны
ВМС
Другое
Не предохраняется от беременности:
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Количество беременностей в прошлом:
Количество абортов:
Количество родов:
Количество самопроизвольных выкидышей:
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ:
Выделения:
скудные
средние
обильные
ФУНКЦИЯ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ:
Мочеиспускание:
без особенностей
учащенное
болезненное
Стул:
без особенностей
частые запоры
иногда запоры
поносы
перемежающиеся с запорами


Гинекологические заболевания в прошлом

Дополнительная информация

Код:*

designed by Logo Studio Статьи о лечение и диагностика в ИзраилеНовые статьи Политика конфиденциальности Кабинет пациента Кабинет партнера 2008 - 2017 ©

NOVA - Лечение в Израиле